9-9.재 정 신 청 서 (도로 차량소음 피해)						처리기간
						9월이내
신 청 인	① 상호(명 칭)
	② 성명(대표자)		000 외 0명	③ 주민등록번호	123456-1234567
	④ 주소	법 인	(전화 : )
		개 인	00시 00구 00동 00번지 00 아파트 (전화번호 : 062-123-1234)
선정대표자,대리인 또는 대표당사자	⑤ 상호(명 칭)
	⑥ 성 명		000 (신청인이 여러 세대인 경우 3명까지 대표자 선정가능)
	⑦ 주 소		00시 00구 00동 00번지
피신청인	⑧ 상호(명 칭)
	⑨ 성명(대표자)		도로관리주체(시·도 또는 도로공사)
	⑩ 주소	법 인
		개 인	000
⑪ 오염발생의 일시·장소			□년 □월∼현재까지, 00시 00구, 00~00간 00도로
⑫ 피해발생의 일시·장소			□년 □월∼현재까지, 00시 00구 00동 00 아파트 일대
⑬ 재정을 구하는 취지 및 이유			00도로의 차량통행 소음·진동으로 인한 정신적 피해배상 및 방음대책 요구
⑭ 피해(예상)금액			정신적 피해액 : 000,000원 (특별히 정한 기준 없으며 피해자 재량으로 산출)
⑮ 분쟁의 경과			□년 □월∼현재까지 분쟁진행 경과
□ 참고자료			주민등록등본(세대별 각1부) 등
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 0 0 0 ( 서명 또는 인) □□ 환경분쟁조정위원회 귀중
				수수료(수입인지 또는 수입증지 첨부)
				시행령 별표 또는 시·도 조례 참조