9-8.재 정 신 청 서 (층간소음 피해의 경우)						처리기간
						9월이내
신 청 인	① 상호(명 칭)
	② 성명(대표자)		000 외 0명	③ 주민등록번호	123456-1234567
	④ 주소	법 인	(전화 : )
		개 인	00시 00구 00동 00아파트 11동 11호 (전화번호 : 062-123-1234)
선정대표자,대리인 또는 대표당사자	⑤ 상호(명 칭)
	⑥ 성 명		000 (신청인이 여러 세대인 경우 3명까지 대표자 선정가능)
	⑦ 주 소
피신청인	⑧ 상호(명 칭)
	⑨ 성명(대표자)		위층거주자, 건축주, 위층거주자와 건축주 등의 성명 또는 회사명
	⑩ 주소	법 인
		개 인	00시 00구 00동 00아파트 11동 21호 (전화번호 : 062-123-1234)
⑪ 오염발생의 일시·장소			00시 00구 00동 00아파트 11동 21호
⑫ 피해발생의 일시·장소			00시 00구 00동 00아파트 11동 11호 (전화번호 : 062-123-1234)
⑬ 재정을 구하는 취지 및 이유			위층의 소음으로 인한 정신적 피해배상 또는 피해예방을 위한 소음억제, 방음시설의 설치 등
⑭ 피해(예상)금액			특별히 정한 기준 없음, 피해자 재량으로 산출
⑮ 분쟁의 경과			□년 □월∼현재까지 분쟁진행 경과
□ 참고자료			주민등록등본
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 0 0 0 ( 서명 또는 인) □□ 환경분쟁조정위원회 귀중
				수수료(수입인지 또는 수입증지 첨부)
				시행령 별표 또는 시·도 조례 참조