9-6.재 정 신 청 서 (공장 매연, 악취 피해의 경우)						처리기간
						9월이내
신 청 인	① 상호(명 칭)
	② 성명(대표자)		0 0 0 외 15명 (별첨1)	③ 주민등록번호	123456-1234567
	④ 주소	법 인	(전화 : )
		개 인	00시 00동 123번지(전화번호 : 062-123-1234)
선정대표자,대리인 또는 대표당사자	⑤ 상호(명 칭)
	⑥ 성 명		0 0 0 외 2명
	⑦ 주 소
피신청인	⑧ 상호(명 칭)		00회사 00제조공장 (별첨2)(공장전화052-124-1234)
	⑨ 성명(대표자)
	⑩ 주소	법 인	00도 00시 00동 121번지
		개 인
⑪ 오염발생의 일시·장소			□99. 1∼현재까지, 00시 00동 12번지 00(주) 00공장
⑫ 피해발생의 일시·장소			□99.1∼현재까지, 00시 00동 123번지 일대 신청인 거주지
⑬ 재정을 구하는 취지 및 이유			00(주)00공장 매연·악취로 인한 물질 및 정신적 피해 배상청구(별첨3)
⑭ 피해(예상)금액			총 53,000,000원(별첨4)
⑮ 분쟁의 경과			□99.1월부터 00공장 직원과 수 차례 협의(별첨5)
□ 참고자료			세대별 주민등록등본 각 1부, 관련사진 5매
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 0 0 0 외 15명 (서명 또는 인) □□ 환경분쟁조정위원회 귀중
				수수료(수입인지 또는 수입증지 첨부)
				시행령 별표 또는 시·도 조례 참조

선 정 대 표 자 선 정
①사 건		○○ 환 조 분쟁조정신청사건
②신 청 인		0 0 0 외 15 명	③ 피 신 청 인	00주식회사
선정대표자	④성 명	0 0 0 □	⑤ 주민등록번호	123456-1234567
	⑥주 소	00광역시 00화동 123번지 (전화번호:062-123-1234 )
	⑦성 명	0 0 0 □	⑧ 주민등록번호	123456-1234567
	⑨주 소	00광역시 00동 123-1번지 (전화번호:062-124-1234)
	⑩성 명	0 0 0 □	⑪ 주민등록번호	123456-1234567
	⑫주 소	00광역시 00동 123-2번지 (전화번호:062-125-1234)
환경분쟁조정법 제19조제1항의 규정에 의하여 위 사람들을 분쟁조정신청인들의 대표자로 선정합니다. 년 월 일 신 청 인 0 0 0 외 15명 (서명 또는 인) ○○환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청인들이 성명·주소 및 주민등록번호를 기재하고 서명·날인 또는 지장을 찍은 동의서					수 수 료
					없 음

별첨1. 신청인별 피해금액 및 대표자선정 동의서

성 명	주민등록번 호	주 소	피해내역 및 금액(천원)			서명·날인 또는 지장
			계	물질적피해	정신적피해
			53,000	21,000	32,000
0 0 0	123456- 1234567	00시 00동 123	5,000	3,000	2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-1	10,000	8,000	2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-2			2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-3	10,000	8,000	2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-4			2,000
0 0 0	123456- 1234568				2,000

별첨2. 피신청인 현황

ㅇ 피신청인 1 : 00주식회사 대표이사 0 0 0

(00시 00구 00동 1234번지, 전화 02-1234-1234)

생산제품: 폐종이류로 재생종이 및 골판지 생산

별첨3. 재정을 구하는 취지 및 이유

ㅇ `95.부터 공장이 가동되었으나 별 이상이 없다가  `01. 6월 소각로 설치 이후부터 현재까지 공장 안에서 발생되는 매연·악취로 인하여 신청인들이 숨을 쉴 수가 없을 정도로 정신적 고통이 크며, 양돈농가에서는 돼지가 폐사 하는 등 피해가 있어 00(주)공장에 적정한 조치를 하여 줄 것을 요청하였으나, 아무런 조치를 하지 아니하여 돼지 폐사 등 물질적 피해와 정신적 피해에 대한  배상이 이루어져야 합니다

별첨4. 재정을 구하는 피해액 및 산출근거

피 해 내 역	피해액(원)	비 고
정신적 피해	32,000,000	1인당 2백만원
양돈 폐사 피해 40두	8,700,000
양돈 모돈유산 피해 50두	8,800,000
양돈 수의사 진단 및 추가약품비	3,500,000
계	53,000,000

별첨5. 분쟁의 경과

ㅇ'95. 초  : 00주식회사 00공장 가동

ㅇ'01. 6. 중순  : 소각로 소각시작  매연·악취 발생

ㅇ'01. 6.하순  : 공장 직원에게 피해발생사실 통보 및 대책을

요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음

ㅇ'01. 7.중순  : 공장장에 피해발생사실 통보 및

대책을 요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음

ㅇ'01. 7.하순  : 관계기관에 민원제기(사본 별첨)

ㅇ'01. 8.초순  : 관계기관에서 민원에 대하여 회신(사본별첨)

ㅇ'01. 6. 중순 ∼ □01.9.10 현재까지 피해가 계속되어 공장 관계자에게 대책마련을 수 차례 요청하였으나 개선되지 않았음

ㅇ'01. 9.15  : 공장장에게 피해에 대한 적절한 배상을 요청

ㅇ'01. 9.29  : 00(주)에서 법대로 하라고 회신