9-5.재 정 신 청 서 (도로공사장 소음·진동 가축피해의 경우)						처리기간
						9월이내
신 청 인	① 상호(명 칭)		□□목장
	② 성명(대표자)		□□□	③ 주민등록번호	123456-1234567
	④ 주소	법 인	(전화 : )
		개 인	00시 00동 123번지(전화번호 : 062-123-1234)
선정대표자,대리인 또는 대표당사자	⑤ 상호(명 칭)
	⑥ 성 명
	⑦ 주 소
피신청인	⑧ 상호(명 칭)		□□개발주식회사
	⑨ 성명(대표자)
	⑩ 주소	법 인	00도 00시 00동 121번지
		개 인
⑪ 오염발생의 일시·장소			□98. 10∼현재까지, □□군 □□면 □□리 □□번지 도로공사장
⑫ 피해발생의 일시·장소			□98.10∼현재까지, □□군 □□면 □□리 □□번지 일대 신청인 축사
⑬ 재정을 구하는 취지 및 이유			도로공사장의 소음·진동 및 먼지로 인한 젖소 피해 및 정신적 피해 배상신청(별첨1)
⑭ 피해(예상)금액			총 310,000,000원(별첨2)
⑮ 분쟁의 경과			별첨3
□ 참고자료			주민등록등본 1부, 건축물대장 1부, 관련사진 □□매 등
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 0 0 0 (서명 또는 인) □□ 환경분쟁조정위원회 귀중
				수수료(수입인지 또는 수입증지 첨부)
				시행령 별표 또는 시·도 조례 참조

별첨1. 재정을 구하는 취지 및 이유

ㅇ `98. 10월부터 000고속도로 00∼00간 건설공사가 시작되면서 현장에서 발생되는 먼지로 인하여 목장의 초지가 사용할 수 없게 되었고, 공사장비 가동으로 인한 소음·진동으로 방목하던 가축(젖소)의 성장이 지연되어 우유생산성이 현저하게 감소하였으며, 체중이 늘지 않을 뿐만 아니라 젖소가 폐사하는 등 피해가 발생하였고, 이러한 추세라면 향후 이 자리에서 목장을 계속할 수가 없어 목장이전과 그 동안의 젖소피해에 대한 배상을 요구합니다.

ㅇ 또한 포크레인, 불도져 등 공사장비에 의한 소음·진동 및 먼지로 생활환경에 막대한 피해를 입고 있어 이에 대한 정신적 배상도 이루어져야 합니다

별첨2. 재정을 구하는 피해액 및 산출근거

피 해 내 역	보상요구액 (천원)	비 고
초지사용 못한 피해(사료구입)	16,000	관련 근거자료 첨부
젖소의 폐사 피해	2,500	□
젖소의 유산 피해	1,500	□
착유불능으로 인한 소득감소 피해	60,000	□
정신적 피해	30,000	홍길동외 2인에 대하여 각각 10,000천원씩 배상
이전비	200,000	관련 근거자료 첨부
계	310,000

별첨3. 분쟁의 경과

ㅇ'98. 10. 01 ㅇ'00. 3. 31 ㅇ'00. 6. 06 ㅇ'00. 8. 10 ㅇ'00. 09. 21	: 000고속도로 00∼00간 건설공사 착공 : 시공사로부터 피해일부에 대해 배상받음 (배상금액 : 00,000천원) : 국민고충처리위원회에 민원제기 : 국민고충처리위원회에서 회신 (분쟁조정 신청 권고) : 중앙환경분쟁조정위원회에 재정신청