9-1.재 정 신 청 서 (공사장 소음·진동·먼지피해의 경우)						처리기간
						9월이내
신 청 인	① 상호(명 칭)
	② 성명(대표자)		000 외 15명 (별첨1)	③ 주민등록번호	123456-1234567
	④ 주소	법 인	(전화 : )
		개 인	00시 00동 123번지(전화번호 : 062-123-1234)
선정대표자,대리인 또는 대표당사자	⑤ 상호(명 칭)
	⑥ 성 명		000 (신청인이 다수인 경우 3명까지 대표자 선정가능)
	⑦ 주 소
피신청인	⑧ 상호(명 칭)		직접 피해를 준 시공회사는 물론 사업시행자와 허가관청도 피신청인에 포함 가능(별첨2)
	⑨ 성명(대표자)
	⑩ 주소	법 인	00시 00구 00동 1234번지
		개 인
⑪ 오염발생의 일시·장소			□99. 1∼현재까지, 00시 00동 12번지 아파트 신축공사장
⑫ 피해발생의 일시·장소			□99.1∼현재까지, 00시 00동 123번지 일대 신청인 거주지
⑬ 재정을 구하는 취지 및 이유			아파트 신축 공사장 소음·진동·먼지로 인한 건물균열, 정신적 피해 배상청구(별첨3), 6하원칙에 준하여 작성
⑭ 피해(예상)금액			53,000,000원(별첨4)
⑮ 분쟁의 경과			0월부터 시공회사 등에 피해방지 요구했으나 무응답(별첨5)
□ 참고자료			세대별 주민등록등본 각 1부, 관련사진 등 참고자료
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 000 외 15명 (서명 또는 인) □□ 환경분쟁조정위원회 귀중
				수수료(수입인지 또는 수입증지 첨부)
				시행령 별표 또는 시·도 조례 참조

선 정 대 표 자 선 정
①사 건		□□ 환 조 분쟁조정신청사건
②신 청 인		0 0 0 외 15 명	③ 피 신 청 인	00건설주식회사 외 1
선정대표자	④성 명	0 0 0 □	⑤ 주민등록번호	123456-1234567
	⑥주 소	00도 00시 00동 123번지 (전화번호:062-123-1234 )
	⑦성 명	0 0 0 □	⑧ 주민등록번호	123456-1234567
	⑨주 소	00도 00시 00동 123-1번지 (전화번호:062-124-1234)
	⑩성 명	0 0 0 □	⑪ 주민등록번호	123456-1234567
	⑫주 소	00도 00시 00동 123-2번지 (전화번호:062-125-1234)
환경분쟁조정법 제19조제1항의 규정에 의하여 위 사람들을 분쟁조정신청인들의 대표자로 선정합니다. 년 월 일 신 청 인 0 0 0 (서명 또는 인) 중앙환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청인들이 성명·주소 및 주민등록번호를 기재하고 서명·날인 또는 지장을 찍은 동의서					수 수 료
					없 음

별첨1. 신청인별 피해금액 및 대표자선정 동의서

성 명	주민등록번호	주 소	피해내역 및 금액(천원)			서명·날인 또는 지장
			계	건물균열 피해	정신적 피해
			53,000	21,000	32,000
0 0 0	123456- 1234567	00시 00동 123	5,000	3,000	2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-1	10,000	8,000	2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-2			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-3	10,000	8,000	2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000
0 0 0	123456- 1234568	00시 00동 123-4			2,000
0 0 0	123456- 1234568	□			2,000

별첨2. 피신청인 명단

□ 피신청인 1 : 00건설주식회사 대표이사 0 0 0(시공회사)

(00시 00구 00동 1234번지, 전화 02-1234-1234)

□ 피신청인 2 : **재건축조합 조합장 0 0 0(사업시행자)

(00시 00구 00동 1235번지, 전화 051-1235-1235)

별첨3. 재정신청 사유

□ `99. 1월부터 아파트 신축공사가 시작되어 현재까지 현장에서 발생되는 소음·진동으로 인하여 신청인들 주택의 벽과 바닥에 균열이 생겨 누수현상이 발생하는 등 피해가 있어 시공회사와  발주처에 적절한 조치를 요청하였으나, 아무런 조치를 하여 주지 아니하여 건물의 수리비 부담 등 재산상의 피해 발생

□ 또한 굴삭기, 브레커, 덤프트럭 등 공사장비에 의한 소음·진동 및 먼지로 인하여 창문을 제대로 열지 못하고, 잠을 잘 자지 못하는 등의 피해를 입었으므로 이에 대한  배상이 이루어 져야 합니다

별첨4. 피해배상 청구내역

피 해 내 역	피해액(원)	비 고
정신적 피해	32,000,000	1인당 2백만원
건물 균열부분 보수비	8,700,000
누수에 따른 방(3개)수리비	8,800,000
구조안전진단 및 견적료	3,500,000
계	53,000,000

* 실제 지출한 비용은 지급액, 정신적 피해 등 지출하지 않은 비용은

피해정도, 피해기간 등을 고려해서 대략 산정

별첨5. 분쟁의 경과(쓸 내용이 없으면 생략해도 됨)

□'99. 1. 1  : 아파트 터파기 공사 시작 및 소음·진동·먼지 발생

□'99. 1.15  : 현장소장에게 피해발생사실 통보 및 대책을

요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음

□'99. 1.20  : 사업시행자인 재건축조합에 피해발생사실 통보 및

대책을 요청하였으나 적절한 대책을 마련하지 않음

□'99. 1.31  : 구청 건축과에 민원제기

□'99. 2.10  : 구청 민원 회신(소음, 먼지 방지대책 이행지시)

□'99. 3. 1  : 구청의 지시에도 불구하고 소음, 먼지 피해가 계속되어 현장 관계자에게 대책마련을 수차례 요청하였으나 개선되지 않았음

□'99. 3.30  : 시공회사에게 피해 배상 요청

□'99. 4.15  : 시공회사에서 법대로 하라고 회신

□'99. 4.30  : 주민모임에서 분쟁조정 신청 논의